• UGOVARATELJ
• Ime
• Prezime
• Datum rođenja
• Spol
• M Ž
• JMBG / MB
• Ulica / Kućni broj
• Mjesto / Broj pošte
• Telefon / GSM
• Sadašnje zanimanje
• Strano državljanstvo
• Obveznik PDV-a
• Zdravstveno stanje
• (navesti oboljenja)
• Liječnički pregled
• DA NE

• OSIGURANIK
• Ime
• Prezime
• Datum rođenja
• Spol
• M Ž
• JMBG / MB
• Ulica / Kućni broj
• Mjesto / Broj pošte
• Telefon / GSM
• Sadašnje zanimanje
• Strano državljanstvo
• Obveznik PDV-a
• Zdravstveno stanje
• (navesti oboljenja)
• Liječnički pregled
• DA NE

• Za doživljenje

• Za slučaj smrti

• Cjenik
• Početak osiguranja
• Trajanje osiguranja

• Ugovorena svota
• Indeksacija
• DA NE %
• Godišnja premija

• Smrt uslijed nezgode
• Osnovica za trajni
• 100 %-tni trajni
• Dnevna naknada
• Godišnja premija

Napomena

• Cjenik
• Trajanje osiguranja
• Istek osiguranja

• Ugovorena svota
• Godišnja premija

• Jednokratno
• 1/1
• 1/2
• 1/4
• 1/12
• Uplatnica
• Obustava od plaće
• Trajni nalog
• Virman
• Kartica

• Ukupna godišnja
• Doplatak
• Popust
• Premijska rata

Napomena