• UGOVARATELJ
• Ime
• Prezime
• JMPG / MB
• Ulica / Kućni broj
• Mjesto / Broj pošte
• Telefon / GSM
• Obveznik PDV-a
• Mjesto osiguranja

• OSIGURANIK
• Ime
• Prezime
• JMBG / MB
• Ulica / Kućni broj
• Mjesto / Broj pošte
• Telefon / GSM
• Obveznik PDV-a

• Cjenik

Opis, vrsta i namjena poslovne djelatnosti

• Dimen. vanj. gabarita
• m2
• Ukupna korisna povr.
• m2
• Način gradnje

• Vrijednost opreme
• m2
• Vrijedn. robe i zaliha
• m2
• Vrsta i uk. vel. stakla

• Iznos šteta za zatražene rizike
• Razred opasnosti:
• Požar
  Provalna krađa
  Odgovornost

• Postojanje
• sigurnosnih uređaja,
  dojave,
  zaštitarske službe.
• Trajanje osiguranja
• god

• Požar
• Oluja
• Izljev vode
• Lom stakla
• Provalna krađa
• Razbojstvo
• Lom elektronike
• Lom stroja
• Prekid rada
• Robe u hladnjač.
• Obrtn. storojeva
• Odgovornosti
• Broj zaposlenih
• Ukupni god. prihod poduzeća iz bilance
• Zbroj god. brutto plaća svih djelatnika
• Proširenje pokrića
• Roba u transpor.
• Broj vozila
• Ukupni god. promet poduzeća
• Zbroj ulaznih ili izlaznih računa
• Predviđen god. prevoz vlastite robe

Vrsta i opis robe / tereta koji se transportu

• Prevoz. odg.-CMR
• Reg. oznaka
• Područje prevoza (domaći/međunarodni)
• Pokriće max.
• Nosivost
• Broj šasije

Vrsta i opis robe

• Način plaćanja:

Napomena