• UGOVARATELJ
• Ime
• Prezime
• Adresa
• JMBG / MB
• Vinkulacija
• DA NE

• OSIGURANIK
• Ime
• Prezime
• Adresa
• JMBG / MB
• u korist

• Registarska oznaka
• Vrsta vozila
• Marka vozila
• Tip vozila
• Model vozila
• Boja vozila
• Broj šasije
• Oblik karoserije
• Dodatna oprema
• Potpuno osiguranje vozila s udjelom u svakoj šteti

• Snaga mot. u KW
• Premijska grupa
• Proizvođač
• Godina proizvodnje
• Uređ. protiv krađe
• DA NE
• Kombinacija
• Datum prve registr.
• Osn. za obr. premije

• Početak
• -ogodišnjeg osig.:
• u
• h
• Istek osig.:
• u
• h

• Bonus / Malus
• Popusti
• Osiguranje vozača i putnika u slučaju
•  
• smrti tr. invalidnosti

• Dosadašnja premija
• Željeni način plaćanja
• Sredstva plaćanja

Napomena